個人賬戶劃入額減少，參保人會吃虧嗎？

　　廣東為什么要推進門診保障方式改革？改革后在藥店享受待遇不夠方便？改革是因為醫?；鸩粔蛴昧藛?？近日，針對眾多疑問，廣東省醫療保障局權威解讀改革對職工醫保參保人產生的真實影響。

　　政策解讀

　　職工醫保個人賬戶家庭共濟 保障參保人用藥享門診待遇

　　問：廣東為什么要推進門診保障方式改革？

　　答：這項改革是適應我國醫保發展階段、改善群眾醫保待遇的客觀需要。職工醫保統籌基金和個人賬戶相結合，改革前統籌基金保障住院和門診大病、個人賬戶保障門診小病。這在特定歷史時期有力地推動了公費和勞保醫療制度向社會保險制度的平穩過渡。

　　但隨著我國社會主要矛盾的變化、基本醫保體系的不斷完善，“個人賬戶保門診小病”方式的局限日益凸顯，出現了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況。一方面，80%以上的個人賬戶沉淀資金“趴”在健康狀況較好的年輕群眾和健康群眾的賬戶中，有的年輕群眾個人賬戶沉淀達數萬元；另一方面，退休群眾和患病群眾結存少不夠用、門診個人自費負擔重，特別是患慢性病的退休人員迫切希望建立普通門診統籌。

　　需要說明的是，職工醫保個人賬戶是自我保障，不能發揮社會保險互助共濟的作用，僅靠個人力量難以應對疾病帶來的經濟風險；職工醫保統籌基金是全體參保人之間的互助共濟，由全社會共同承擔和化解疾病風險，實現健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人、收入相對高的人幫助收入相對低的人，體現社會保障的再分配功能，保障更有支撐。如果個人賬戶占用大量資金，醫保共濟保障功能將大打折扣。

　　問：對參保人保障的提升體現在哪些方面？

　　答：一是互助共濟功能顯著提高。這次改革統一規范普通門診藥品、診療項目和耗材保障范圍；擴大普通門診選點范圍，允許各市將職工可選擇的門診定點范圍從基層擴大到各級別醫療機構；在繼續堅持門診保障不設起付標準的基礎上，提高在職職工和退休人員的門診支付比例以及年度最高支付限額；部分地市同步提高門診特定病種保障待遇。門診需求多、患病多的參保職工明顯獲益，特別是罹患慢病的參保職工，往往是減計數百元、報銷千余元甚至數千元。

　　二是職工醫保個人賬戶家庭共濟。個人賬戶的使用范圍從參保人員本人擴展到本人及其配偶、父母、子女，身體健康、生病少的職工醫保參保人可以把本人的個人賬戶與家庭成員關聯，支付子女、老人的就醫購藥費用，保障范圍更大，實現了統籌基金社會“大共濟”、個人賬戶家庭“小共濟”。

　　三是適當擴展個人賬戶使用范圍。改革后，個人賬戶可以用于支付在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，還可以用于配偶、父母、子女參加城鄉居民醫保等的個人繳費，使用效率更高，保障范圍更廣。

　　問：如何保障多渠道就醫用藥同享門診待遇？

　　答：為了更好方便參保群眾享受門診待遇，廣東積極多渠道拓展提升就醫用藥保障服務：

　　一是建立國家談判藥品“雙通道”管理機制。拓展參?；颊哂盟庂徦幥?，將定點零售藥店納入國家談判藥品供應保障范圍，參?；颊邞{定點醫療機構開具的外配處方，到“雙通道”零售藥店購買國家談判藥品，享受與定點醫療機構相同的報銷政策，更好地滿足參?；颊哂盟幮枨?。

　　二是將“互聯網+”復診納入醫保支付范圍。參保人在提供“互聯網+”醫療服務的定點醫療機構復診，發生符合規定的診查費和藥品費，醫?；鸢凑站€上線下一致的原則予以支付，方便參保人就醫購藥。

　　三是落實“長處方”醫保報銷政策。醫保政策支持定點醫療機構根據參?；颊卟∏樾枰?，適當延長門診單次處方用藥天數，最長可達12周。

　　以廣州市為例，現在正在推行藥品“雙通道”機制，目前已推出16家“雙通道”定點醫院和30家“雙通道”定點藥店，涵蓋291個藥品。參保人在醫院開具處方外配流轉到指定藥店，在藥店拿藥并享受醫保統籌基金報銷；統籌基金報銷部分采取“單行支付”，不納入普通門診年度報銷限額。同時，參保人因常見病、慢性病和門診特定病種，可以去醫?；ヂ摼W醫院復診，可以足不出戶線上完成開藥并進行實時醫保報銷，醫保報銷標準線上線下都一樣，藥品配送到家。

　　【案例鏈接】

　　實施門診保障方式改革后，對參保人的門診保障產生哪些影響？省醫保局提供了三個真實報銷例子。

　　案例一：以廣州市為例，新政實施之后，2022年12月，廣州市第一人民醫院共惠及2.7萬名參保人，人均報銷金額從原來的150元增加到380元，報銷比例增加153%。

　　案例二：2022年12月6日，陳先生因牙痛、牙齦出血到某區口腔醫院治療，當次就醫做了檢查和牙體修復術等治療，醫保報銷了2101.78元。如按舊政策，當次報銷僅300元；按新政策出臺后，多報銷了1801.78元。

　　案例三：今年58歲的廣州退休職工華姐，2022年11月因呼吸有啰音，到廣州市第一人民醫院門診就醫，做了肺部CT，總醫療費用480多元。當時，CT、MRI等項目還未納入門診統籌，華姐需要全額自負。最近，她“陽康”后又到醫院做CT，發現同樣的項目，自己只需支付140元，統籌基金支付了70%。華姐說：“之前做CT是沒得報銷的，現在相對來說比以前好?！?/p>

　　解疑釋惑

　　改革后門診待遇更好 患病群眾和老年人更受益

　　問：這次改革是因為醫?；鸩粔蛴昧藛?？

　　答：有網民稱“這次改革是因為醫?；鸩粔蛴昧恕?，實際情況并非如此。據了解，在不動用累計結余的情況下，廣東職工醫保統籌基金完全可以實現當年的收支平衡。

　　本次改革是為了進一步完善廣東職工醫保門診共濟保障，是通過基金內部的結構調整，在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負擔的前提下，提高門診保障水平。普通門診統籌待遇提高，帶來保障的增量，涉及的資金來源，既有個人賬戶計入調整的調劑資金，也有統籌基金內部的挖潛，充分體現了社會保險的人人參與、人人享有。

　　從廣東門診費用規模來看，單靠個人賬戶調減也是不夠的，從長遠來看，統籌基金將承擔更多的支出責任。事實上，醫?；鸱€健運行為開展職工醫保門診共濟保障機制改革提供了堅實支撐，為加強參保人門診保障、提高基金使用效率、實現制度更加公平更可持續打下了牢固基礎。

　　問：個人賬戶劃入額少了，參保人會吃虧嗎？

　　答：改革后，大部分參保人個人賬戶當期計入會減少，但改革后門診待遇更好，真正患病的群眾和老年人更受益。改革后，統籌基金會加強，生病后可以通過統籌基金報銷，大家互助共濟，保障會更充分。每個人都有年老和生病的時候，年輕健康的，雖然現在看病不多，但疾病帶來的經濟風險是長期存在的。

　　同時，也要理性看到，收入機制和保險機制的不同，在社會醫療保險的大框架下，個人賬戶的資金是“看病錢”，不是工資收入，也不是福利。年老多病的時候，靠個人賬戶和個人積累總是有限的，都需要有堅實的、可持續的醫療保險實現社會互助共濟來化解疾病風險，長遠來看，都會從這個改革中獲益。

　　按照國家統一部署，此次改革后，退休人員個人賬戶按實施改革當年統籌地區基本養老金平均水平的2%左右劃入。在國家的基礎上，廣東將退休人員個人賬戶月劃入額度提高為2021年各市基本養老金月平均金額的2.8%，已在國家允許的范圍內盡量降低退休人員個人賬戶劃入金額減少幅度。

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